NEJM重磅：激素避孕药会增加乳腺癌风险！还能好好吃药吗？
作者丨鲸鱼
来源丨医学界肿瘤频道
听说吃避孕药能避孕，但是……
我以后还能生孩子吗？
激素会不会有副作用啊？
每天都要吃会不会很麻烦？
什么？还会增加癌症风险？
算了、算了，我还是去上个环吧……
乳腺癌风险增加！但是不多
自1990年以来，女性避孕率有了长足进步[1]，目前世界上15-49岁女性的避孕率已经达到64%[2]，有13%地女性使用了激素避孕的方法[3]。然而，口服激素避孕药在我国的使用率还很低[4]，因为担忧其副作用而敬而远之的大有人在，而近日一篇发表在NEJM上的一项前瞻性队列研究[5]更是发现激素避孕可能会增加乳腺癌的风险！
可是，激素避孕真的那么可怕吗？
这项研究纳入了丹麦全国15-49岁的育龄妇女180万名，平均随访年限达10.9年，其中发生了11517例乳腺癌。结果提示，使用激素避孕药的女性乳腺癌的风险的确会上升，且随着使用年限的延长风险也随之升高，延续到停药之后5年。然而，乳腺癌风险增长的幅度却很小，增加的发病率大约相当于13/10万人·年，即每7690人使用1年的激素避孕药会增加1例乳腺癌的病例。
图1 激素避孕使用年限越长乳腺癌风险越大[5]
分析结果显示，使用过任何激素避孕手段都会使乳腺癌风险增高（HR 1.20, 95%CI 1.14-1.26, P = 0.002），而复方口服避孕也会带来类似的风险（HR 1.19, 95%CI 1.13-1.26, P < 0.001），随着使用时间的延长风险也会逐年上升，对于使用 < 1年的女性乳腺癌风险增长尚不显著（HR 1.09, 95%CI 0.96-1.23），但对于使用 > 10年的女性，乳腺癌的风险则确有增加（HR 1.38, 95%CI 1.26-1.51），好在幅度并不大。
图2 使用激素避孕≥5年乳腺癌风险上升可能延续至停药后[5]
从总体上来看，使用激素避孕 < 5年的女性，停药后乳腺癌的风险增长就会随之消失。然而，对于使用 ≥ 5年的女性，停药后的乳腺癌风险则最长可能延续到 ≥ 5年之后（HR 1.30, 95%CI 1.06-1.58）。
各种激素玩混搭，风险不同
从1960年美国FDA批准世界上第一个口服避孕药Enovid开始[6]，避孕手段中的激素组合就在不断变化，雌激素含量从Enovid中的150μg一路减少到20μg，一代代不同的孕激素也被添加了进来，给药方案也变得愈发多元和便利[7,8]。
图3 不同激素避孕方案带来的风险不同[5]
雌激素+孕激素的复方避孕药的组合方案中，口服炔雌醇（ethinyl estradiol）50μg联合孕酮、皮贴和阴道环没有增加乳腺癌的风险，而口服炔雌醇20-40μg与某些孕激素的组合显示出增加乳腺癌风险的效应。对于仅使用了孕激素的方案，仅有口服左炔诺孕酮（Levonorgestrel）及其子宫内释放系统可能增加乳腺癌的风险。
图4 口服炔雌醇联合孕二烯酮可能在使用 ≥ 5年后增加乳腺癌风险[5]
如果进一步考虑各种避孕药和避孕系统的使用年限，则仅有口服炔雌醇20-40μg联合孕二烯酮（Gestodene）可能在使用 ≥ 5年后，逐步出现增加乳腺癌风险的效应（5-10yr, HR 1.27, 95%CI 1.12-1.46; >10 yr, HR 1.55, 95%CI 1.33-1.81; P = 0.003）。
虽然激素避孕可能会带来乳腺癌的风险增高，但实际上乳腺癌的危险因素还包括了个人的基因、家族史、肥胖、饮酒、吸烟、绝经后激素治疗等[9]。它们才更值得关注乳腺癌风险的你去避免，而考虑到激素避孕可能带来的避孕、防癌等好处，乳腺癌的风险反而并没有那么值得担忧。
避孕药还能防癌？还不止哦
激素避孕，尤其是复方口服避孕药，在考虑了心血管疾病等禁忌、慎用情况，评估风险后，对于大多数育龄健康妇女都可安全适用[10]。避孕的成功率在99%以上[7]，通过控制生育、避免意外妊娠等，避孕成功还可以降低29%的孕妇死亡率[11]。同时，其避孕效果可逆，对胎儿无致畸作用，甚至还对生育力有保护作用[7]。
在癌症风险方面，除了这项研究[5]提到的乳腺癌风险增加之外，这一避孕方法虽然会增加子宫颈癌的风险[14-16]，但并非其主要风险因素，并可通过注射疫苗等方法加以规避。而涉及到其他癌症，健康妇女使用复方口服避孕药甚至可以降低卵巢癌[12-16]、子宫内膜癌[15-16]和直肠癌[16,17]的发病风险。不过，这也并不意味着吃了避孕药就可以高枕无忧，还是需要定期进行妇科疾病的筛查[7,18]。
另外，其在避孕之外还有许多应用，如在缓解和治疗异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、痛经、经前期综合征、女性痤疮、多毛症、慢性盆腔疼痛、盆腔炎等疾病[7]，可以说是相当神通广大了。
虽然关于其他激素避孕方法的研究还较少[5,8]，但截至目前，大量的基础和临床研究证实，复方口服避孕药除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险[7]。
所以，如果要用、能用、想用，不如放心地用起来吧！
参考文献
[1] Leontine Alkema, Vladimira Kantorova, Clare Menozzi, Ann Biddlecom. (2013). National, regional, and global rates and trends in contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015: a systematic and comprehensive analysis. Lancet, 381(9878):1642-52. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62204-1.
[2] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. (2015). World Contraceptive Patterns 2015. Available at <http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/Infochart-World-Contraceptive-Patterns-2015.pdf>. Assessed on 2017-12-16.
[3] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. (2013). World contraceptive patterns 2013. Available at <http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/worldContraceptivePatternsWallChart2013.pdf>. Assessed on 2017-12-16.
[4] Wang, C. (2012). Trends in contraceptive use and determinants of choice in china: 1980-2010. Contraception, 85(6), 570-579. doi: 10.1016/j.contraception.2011.10.014.
[5] Lina S. M?rch, Charlotte W. Skovlund, Philip C. Hannaford, Lisa Iversen, Shona Fielding, & ?jvind Lidegaard. (2017). Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med, 377:2228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1700732.
[6] Suzanne White Junod. (1998). FDA’s Approval of the First Oral Contraceptive, Enovid. Available at <https://www.fda.gov/AboutFDA/WhatWeDo/History/ProductRegulation/SelectionsFromFDLIUpdateSeriesonFDAHistory/ucm092009.htm>. Assessed on 2017-12-16.
[7] 复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. (2015). 复方口服避孕药临床应用中国专家共识. 中华妇产科杂志(2), 81-91.
[8] Marsden, J. (2017). Hormonal contraception and breast cancer, what more do we need to know?. Post Reproductive Health, 23(3), 2053369117715370. doi: 10.1177/2053369117715370.
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[18] World Health Organization, WHO. (2016). Selected practice recommendations for contraceptive use, Third edition 2016. Available at <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252267/1/9789241565400-eng.pdf>. Assessed on 2017-12-17.
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